ICD-11 中医八纲辨证

马振友主任医师(振友中西皮科医院，振友中西皮科研究院)

周冬梅教授(北京中医医院，全国科学技术名词审定委员会中医皮肤病名词审定委员会)

刘红霞岐黄学者(新疆医科大学附属中医医院，中国民族中医药学会皮肤科分会)

徐宜厚主任医师(武汉市中医医院，中国中医药学会皮肤科分会)

艾儒棣全国名中医(成都中医药大学，世界中医药联合会皮肤科分会)

禤国维国医大师(广州中医药大学，世界中医药联合会皮肤科分会)

中医学是以阴阳五行、天人合一、辨证论治为核心理论的医学体系，是中华人文医学始祖伏羲开创的哲学医学体系。存在病证概念，并渐被西医所接受。传教医师聂会东和尚宝臣1897年著《皮肤证治》、马雅各1911年在美国出版《华人病证篇》。2019年ICD-11将传统医学(中医)病证纳入，病证成为WHO标准，设立皮肤黏膜病类，2022年1月1日起生效，中国2021年1月1日率先执行中医病证分类与代码GB/T 16751.1-1997修订版。

“病(disease)”，泛指疾病，是指疾病从发生到结束的全部过程。是根据病因、病位、病证、病性、病症(症状皮疹)而定病名。

“证(patterns)”，是对病机(病理)的概括，反映病程中的病位、病因、病性、正邪消长、传变趋势，可见比“症”更全面地揭示了疾病的本质。一种病可存在不同的证，一种证可见于不同的病，可根据证，同病异治，异病同治，辨证论治。八纲辨证适用于中医、中西医结合医学，皮肤黏膜病类病，包括了皮肤病、性传播疾病、皮肤美容等专业。

1辨证总纲——八纲辨证

八纲辨证，源于《内经》，发展于《伤寒论》，成熟于明·张景岳的《景岳全书》和清·程钟龄的《医学心悟》，为辨证的总纲。首辨阴阳，阴阳辨证是以阴阳学说为指导，将临床证候归属为阳证、阴证两大类的辨证方法。

1.1阴阳辨证

阳证，符合阳的兴奋、躁动、发展、亢进、快速等属性的证候，是对表证、实证、热证的概括。

阴证，符合阴的抑制、衰退、沉静、缓慢等属性的证候，是对里证、虚证、寒证的概括。

1.2表里辨证

以表里分类，分析病位内外和病势浅深的辨证方法，说明病位深浅和病情轻重二纲。皮毛、肌肤和浅表的经属表，常见于外感热证，病初期，病情轻者;脏腑、血脉、骨髓和体内经络属里，见于久病、重病、内脏损害的病。

1.3半表半里辨证

半表半里证的思想起源《伤寒论》，在六经辨证思想下所产生，在第148条有“此为半在里半在外也”。病邪既不在表，又不在里，病邪分争于表里之间之辨证。

1.4寒热辨证

以寒热归类，是辨别疾病的性质的纲领，阳盛或阴虚为热证，阳虚或阴盛为寒证。寒分表寒和里寒;热分实热和虚热;还有真寒假热，真热假寒。

1.5寒热夹杂辨证

既有寒证，又有热证，寒热交错，同时出现，称为寒热夹杂。结合病位有上下寒热夹杂和表里寒热夹杂。其辨证关键，在于分清寒热的多寡，抓住主要矛盾，兼顾次要矛盾。

1.6虚实辨证

以虚实归类，分析判断病变过程中，致病因素的盛衰与人体抗病能力的强弱，即辨别邪气是否盛实和正气是否虚衰的辨证方法。多用于内伤杂病辨证。实，主要指邪气盛实，气滞瘀血、痰饮水湿凝聚、虫积、食滞为实;虚，主要指正气不足，气血不足为虚，秉赋不足，西医为体质免疫力低下，包括先天或后天不足，或久病伤正，或失血、大汗，或外邪侵袭伤正气所致。免疫结缔组织病、久病、重病、先天遗传皮肤病、毛发病，从虚实辨证。

1.7虚实夹杂辨证

正气不足与邪气过盛同时并见，既可表现为以虚为主的虚中夹实证，又可表现为以实为主的实中夹虚证。具体表现为表虚里实、上虚下实、表实里虚、上实下虚等证。

2辨证细则

以下分为病位辨证、病因辨证、病性辨证、病症辨证。

2.1病位辨证

疾病发生的位置，分为脏腑、经络、六经、三焦、卫气营血五种。

2.1.1脏腑辨证。

脏腑辨证肇始于《内经》，发展于唐宋时期。以脏象学说的理论为指导，分析判断疾病所在脏腑。

2.1.1.1脏病辨证

分为肝、心、脾、肺、肾证。

2.1.1.2腑病辨证

分为胆、小肠、胃、大肠、膀胱、三焦证。

2.1.1.3脏腑兼病辨证

分为心肺气虚证、心脾两虚证、心肾不交证、肝胃不和证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证等。

2.1.2 经络辨证

经络辨证是根据《灵枢·经脉》及《针灸大成》逐渐形成的辨证分支。以经络学说为指导，对病人所反映的病史、症状进行综合分析，以判断病位的辨证方法。经络辨证包括十二正经证、奇经八脉证、十二经别证、十五络脉证、十二经筋证、十二皮部证。

2.1.3六经辨证

六经辨证为张仲景开创。以阴阳为总纲，用太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六种病证作为辨证纲领，从病变部位、证候性质、邪正盛衰、病势的进退缓急等方面，对外感病进行分析辨证，并用以指导临床治疗的辨证方法，外感热病证多选用六经辨证。手足三阴三阳经脉及其络脏腑是六经辨证的物质基础。三阳病表，三阴病里。三阳病多热证、实证，有时偏表，三阴证多寒证、虚证，偏里。少阳病为半表半里，阳明病证为里实热证。三阳病治疗，当以祛邪为主。三阴病为里虚寒证，治疗，当以扶正为先。疾病初起即见三阴病证者，称之为直中;一经病证未罢，又见它经病证者，称并病;二经病证同时出现者，称为合病;六经病证基础上，又有它证表现者，称为兼证;六经病证转变为其他病证者，叫做变证;误治伤正，病情恶化者，称为坏证。

六经辨证最大特点是辨脉证直达病位，辨证同时加治则、方药，如“辨太阳病脉证并治上第五”，太阳病证相当于八纲辨证的表寒证，又分为表寒虚证、表寒实证，应用伤寒第一方桂枝汤，治太阳中风，又根据并病、合病、兼证、变证，加减药味，派生桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢汤、桂枝去桂加茯苓白术汤八种桂枝汤。

六经辨证主要用急性皮炎湿疹、荨麻疹等红斑性皮肤病。

2.1.4三焦辨证

三焦辨证是外感温热病辨证纲领之一，起于《内经》，清代医家吴鞠通所倡导，将膈之上心肺定位上焦，膈脐之间脾胃定位中焦，腹腔脐以下肝肾相定位下焦。以三焦所属部位，将外感温热病，尤其是湿温病的病理变化归纳为上、中、下三焦证侯，用以阐明其病变先后、部位深浅、邪正盛衰及传变规律、相应治疗方药的辨证方法，至此，三焦病机学说臻于完善。

2.1.5卫气营血辨证

卫气营血是清代叶天士创立论治外感温热病的辨治方法。既是病位，又是疾病演变的病程。在疾病发展过程中卫分、气分、营分、血分四类不同病理阶段的理论，说明病位深浅、病情轻重和传变规律。热性病、时令病发热、出疹多选用卫气营血辨证。

2.2病因辨证

病因辨证，以中医病因、病机理论为指导，分析推求致病原因及机体反应性的辨证方法。

三因致病学说是宋·陈言关于中医病因分类的学说，六淫为外因，七情为内因，饮食所伤、劳倦过度、外伤、虫兽伤、溺水等为不内外因。

清·程国彭，内伤外感致病十九字：“风、寒、暑、湿、燥、火，外感也。喜、恕、优、思、悲、恐、惊，与夫阳虚、阴虚、伤食，内伤也。”

2.2.1外感辨证

2.2.1.1六淫辨证

风、寒、湿、燥、火、暑为六淫，《黄帝内经》肇始，为首要病因。过敏性皮肤病(以红斑丘疹为主的)从风辨证;低温物理性皮肤病、血管性皮肤病从寒辨证;湿疹等湿性皮肤病(以渗液为主的)从湿辨证;鳞屑角化性皮肤病从燥辨证，感染性皮肤病(细菌、病毒感染)从火(温、热)辨证;夏季皮肤病、光感性皮肤病从暑辨证。

2.2.1.2疫疠辨证

疫疠起于《周礼·疾医》，曰：“四时皆有疠疾。”王充《论衡》正式成名“疫疠”，曰：“饥馑之岁，饿者满道，瘟气疫疠，千户灭门。”指传染性极强的急性传染病，如炭疽、鼠疫、SARS、新冠肺炎，疫毒侵袭，形成疫毒证。疫疠侵犯皮肤多表现皮肤发斑、出血等。新冠肺炎早期皮肤损害有红斑，晚期有褐、黑斑。

2.2.1.3未特指的外感辨证

①毒，包括病毒、虫毒、药毒、食毒、淫毒、漆毒、湿毒、热毒、火毒、麻毒、癌毒等，毒蛇咬伤、漆疮等多从毒辨证。②虫，包括肉眼或微观可见之虫，如蚊、虱、疥虫、蜈蚣、毛虫、细菌、真菌、滴虫、螨虫等，寄生虫性皮肤病从虫辨证。

2.2.2内伤[因]辨证

内伤辨证又称内因辨证，即在中医理论指导下，对病人所表现的各种症状、体征等进行综合分析，从而确定疾病当前的性质。

2.2.2.1七情辨证

即怒、喜、思、忧、悲、恐、惊，精神类皮肤病从七情辨证。

2.2.2.2禀赋辨证

禀赋，即身体素质，简称体质，“正气存内，邪不可干”，与西医免疫力低下致病同理，先天性皮肤病、免疫性皮肤病从禀赋辨证。

2.2.3病性辨证

气血津液既是病因，又是疾病产生的性质，两者相互影响，一可从病因辨证，二可从病因中分出为病性，因此称病性辨证。

2.2.3.1气血津液辨证

源于《内经》，完善于明代。以气血津液辨证学说为指导，对病人所反映的病史、症状进行综合分析，以判断病性的辨证方法。血液、血管性皮肤病多从气血津液辨证。

气血津液既是病因，又是变化的结局，即疾病的性质，也可称病性辨证。

2.2.3.2痰饮辨证

痰饮又称痰凝，属津液范畴。一为呼吸道分泌的产物，二为病变组织积存的病理产物和致病因素。痰凝，多指有形之痰凝聚肌肤，皮科病证多见的病理变化，这是单列的原因所在。肝气郁结，脾虚生湿，聚湿为痰。痰气交阻或痰瘀互结，凝聚于皮肉之间，而成痰凝。痰凝可致瘰疬、皮肤结节和肿块、脂瘤、肉瘤、气瘤、粟丘疹、皮样囊肿、黏液囊肿、皮肤恶性***。

血瘀和痰凝虽属不同病因，但两者互为影响，血瘀可致痰凝，痰凝可生瘀血，两者相合为病，故常相提并论。朱良春认为“怪病多由痰作崇，顽疾必兼痰和瘀”，皮肤***多从痰凝、血瘀辨证。

2.2.3.3精辨证

精是构成人体的基本物质，也是人体各种机构活动的物质基质。来源上分为先天之精和后天之精;功能上分为生殖之精和脏腑之精。

2.2.4病、症、皮疹辨病

三因致病学说之三为不内外因，就是兽伤诸伤，可直接诊断为病，皮肤病多数可直接确诊，可产生各种症状，其表现为皮疹，有原发疹、继发疹两类，因此可从病、症状、皮疹三个方面进行辨证。

2.2.4.1不内外因（兽外诸伤辨证）

依陈言三因学说分类，正名称不内外因辨证;病因具体是以兽伤和外伤为主，还有饮食所伤、劳倦过度所伤，以及溺水等多种多种伤，故全称兽外诸伤辨证;病因和所患都是杂病，因此简称杂病辨证。

2.2.4.2病、症、皮疹辨证

皮科有别于其他科，以病、症状、皮疹为其显著特点，因此对皮肤病，痒、痛、麻木症状，各种皮疹辨证尤为重要，并进行辨证论治。

原发疹：斑疹、丘疹、斑块、结节、风团，水疱、大水疱、脓疱、囊肿。

继发疹：痂、鳞屑、浸渍、糜烂、抓痕、溃疡、皲裂、萎缩、苔藓样变、瘢痕。

中医、西医，都是人类在维持生命健康的历程中创造的文明成果，为护佑保障人类健康作出重要贡献。存在同名同病，异名同病，同病异名现象，多数中医常见病早于西医，首先要中西医并重诊病，确定中西医相同、相近、相似病名，规范ICD-11标准，中医望闻问切，西医视触叩听，并结合现代医学进行诊断，治疗上辨证论治，辨症靶向用药，共同防治疾病。达到中西医学，熔二合一，创造***主席倡导的新医学。

总结中医八纲辨证图(中、英文)如下：

图 1 ICD-11 中医八纲辨证图

图2 ICD-11 Patterns Differntiation With Eight Principlesin TCM